أسباب وآثار تحطم الخطوط الجوية الفرنسية 447

كانت رحلة الخطوط الجوية الفرنسية 447 رحلة ركاب دولية طويلة المدى ، من ريو دي جانيرو إلى باريس. في الأول من يونيو 2009 ، تحطمت الطائرة في المحيط الأطلسي مما أسفر عن مقتل كل من كان على متنها. يُعتقد أن الطائرة تحطمت بسبب التناقضات المؤقتة بين قياسات السرعة الجوية ، الناتجة عن انسداد أنابيب في الطائرة بواسطة بلورات الجليد. في النهاية ، أدى فصل الطيار الآلي واستجابة الطاقم بشكل غير صحيح إلى توقف الطائرة عن الحركة الهوائية التي لم يتعافوا منها ، 2012).
نتج الحادث عن مجموعة من العوامل المتعلقة بكل من تكنولوجيا الطائرة وتدريب الطاقم ، 2012). كانت الإخفاقات التكنولوجية: آليات ردود الفعل الضعيفة ، والعرض غير الواضح لقراءات السرعة الجوية ، وتحذيرات المماطلة المربكة ، وغياب المعلومات المرئية ، والإشارات الضعيفة من قبل مدير الرحلة. نتج عن الفشل في التدريب الطاقم. عدم الاستجابة لتحذير المماطلة ، وعدم التدريب على تثليج أنابيب والافتقار إلى التدريب العملي على التعامل مع الطائرة يَدَوِيًّا. علاوة على ذلك ، أدى عدم فهم الموقف وسوء إدارة المشاعر إلى إضعاف قدرة الطيارين على المشاركة في المهام.
لقد سلط هذا الحادث الضوء على عدد من قضايا الأتمتة البشرية في مجال الطيران. يمكن لوظائف التحكم الآلي في الطيران أن تزيل بعض المخاطر من الطيران ، ولكنها أيضًا تغير الأنشطة وأعباء العمل والوعي بالموقف ومستويات المهارة لدى المشغلين ، مما قد يتسبب في حدوث مشكلات (Hodgson، Siemieniuch & Hub bard، 2013).
المشكلة الأولى التي أبرزها هذا الحادث هي تغيير دور الطاقم من عامل إلى مراقب. تستخدم أتمتة سطح الطيران قدرة الطاقم على أداء دور المراقبة السلبية ، بدلاً من القيام بدور تشغيلي نشط. إحدى المشكلات المرتبطة بذلك هي انخفاض اليقظة (Mack worth ، 1948) ، والذي يتفاقم عندما يكون النظام موثوقًا به للغاية (Parasuraman ، Molloy & ، 1993). ومع ذلك ، فإن هذه الحوادث ليست أخطاء بشرية للمشغل ، إنها أخطاء في تصميم نظام التشغيل الآلي. والأهم من ذلك ، أن تحطم الرحلة 447 يُعزى جُزْئِيًّا إلى فقدان الوعي بالموقف ، ربما بسبب اضطرار الطيارين إلى أداء دور المراقبة السلبي. يمكن لأدوار المراقبة أن تقلل من الوعي بحالة حالة الطيران الحالية للطائرة ، وكذلك الوعي بسلوكها المستقبلي المتوقع (Sartre & Woods ، 1995).

يمكن أن يكون الافتقار إلى الوعي بالموقف نتيجة للأتمتة المعقدة ، مثل وجود نظام أتمتة طيران معقد يمكن أن يؤدي إلى ارتباك الطيار بسبب سوء تصميم الواجهة. في حالة الرحلة 447 ، يُظهر تقرير (2010) أن واجهة الكمبيوتر البشرية الضعيفة لعبت دورًا رَئِيسِيًّا في الحادث. كان هناك عدد من الأسباب لهذا: عرض Flight Director كان غير دقيق ، وبالتالي فهو يمثل معظم المدخلات الخاطئة بسبب خطأ في مقياس الارتفاع. لم يتم عرض تناقضات السرعة الجوية التي تم تحديدها بواسطة أجهزة الكمبيوتر بشكل واضح. تم إنشاء رسائل الفشل ولكنها أظهرت فقط العواقب وليس أصل المشكلة. لم يكن هناك ما يشير إلى وجود أنبوب مسدود على شاشات عرض الرحلة. كان هناك أيضًا عدم وجود معلومات Angle of Attack ، وهو أمر مهم في تحديد ومنع المماطلة. تم إرسال هذه المعلومات إلى أجهزة الكمبيوتر الموجودة على متن الطائرة ولكن لم تكن هناك شاشات لعرض هذه المعلومات.
علاوة على ذلك ، مع زيادة مستوى الأتمتة وتعقيدها ، زادت مستويات الخبرة والمهارة اللازمة للتمكن من التعافي من فشل أو حالة غير متوقعة (Hodgkin ، Siemieniuch & Hub bard ، 2013). هذا بسبب وجود وقت أقل للمشغل للتعرف على مشاكل التطوير وتصحيحها. على سبيل المثال في الرحلة 447 كان لدى الطاقم أقل من ثلاث دقائق للعثور على المشكلة واتخاذ الإجراءات اللازمة.
بالإضافة إلى ذلك ، في حالة الطائرات ، تعتمد القدرة على التعافي من الفشل أو الموقف غير المتوقع على قدرات الطيران اليدوية لأطقم الطائرات أيضًا. ومع ذلك ، مع الطائرات للغاية ، هناك فقدان لمهارات الطيران اليدوي التي يعاني منها الطيارون (وود ، 2004). وجد and Young (2005) أن سياسات التدريب وشركات الطيران على الأتمتة ، غالبًا ما تؤدي إلى نقص فرص الممارسة مما يؤدي إلى شعور الطيار بالرضا عن النفس بالإضافة إلى تدهور مهارات الطيران. علاوة على ذلك ، وجد Young و و (2006) أن الأطقم التي استخدمت معظم أتمتة سطح الطيران لديها مهارات طيران يدوية أقل من غيرها. هذا له آثار عندما يكون هناك موقف غير طبيعي يفصل فيه نظام التشغيل الآلي دون سابق إنذار ، حيث ستعتمد الأطقم على مهارات الطيران اليدوية الخاصة بهم. علاوة على ذلك ، ستحافظ الأتمتة على الاستقرار حتى يصبح ذلك غير ممكن ، مما يؤدي إلى خروج الطائرة عن السيطرة مع تولي طاقم الرحلة ، مما يعني أن الطاقم يحتاج إلى مهارات طيران يدوية جيدة.
هناك مشكلة أخرى في هذا الأمر وهي أن الأتمتة تزيد من عبء العمل العقلي خلال فترات الحمل العالي (Funk et al ، 1999). تزداد مشكلة عبء العمل هذه عندما تكون هناك مواقف تحتاج إلى مزيد من عبء العمل العقلي أثناء وقت عبء العمل المرتفع بالفعل. عندما يكون عبء عمل الطاقم مرتفعًا ، فمن المرجح أن يُسمح للأعطال الناشئة في نظام الأتمتة بالتطور إلى موقف حرج. على سبيل المثال ، في حالة حدوث ضرر أو فشل الأجهزة ، غالبًا ما تكون نصيحة نظام إدارة الطيران مضللة أو غير صحيحة ، ويمكن أن يثقل كاهل أطقم الطيران بكمية هائلة من المعلومات والإنذارات ، مما يجعل من الصعب تحديد المشكلة. على سبيل المثال ، واجه طاقم الطائرة A447 أكثر من 50 إنذارًا متزامنًا. أضاء إنذارًا تلو الآخر شاشات قمرة القيادة. واحدًا تلو الآخر ، يغلق الطيار الآلي ونظام التحكم الآلي في المحرك وأجهزة الكمبيوتر الخاصة بالطيران نفسها (Traufetter ، 2010). وهذا يؤدي بهم إلى عدم قدرتهم على فهم أو تحديد ماهية المشكلة قبل أن تتحول إلى حالة حرجة تنتهي في النهاية بكارثة.
قد تكون المشكلة المذكورة أعلاه بسبب الأتمتة بسبب عدم كفاية أفراد الطاقم. يمكن أن تعمل الأتمتة كعضو سيئ التدريب وغير متصل بطاقم النظام. غالبًا ما يكون هناك تفاعل ضعيف بين الأطقم وأنظمة التشغيل الآلي (نورمان ، 1990) ، ومع ذلك هناك حاجة إلى ردود فعل متعددة الحواس لأطقم العمل (سارتر 1999). لكي يتمكن الطاقم من تحقيق مستوى آمن من الوعي المشترك بالموقف ، يجب أن يصبح النظام الآلي جزءًا من الطاقم. يحتاج إلى القيام بذلك من خلال توصيل تعديلاته من أجل الحفاظ على الوعي المشترك بالموقف. قد تشير الأنظمة الآلية الحالية إلى تعديلات على قرص أو شاشة ، لكنها لا تلفت الانتباه إليها عادةً لأنها تفتقر إلى الوعي بالموقف للصورة الأكبر . يمكن أن يمنع الاتصال الواضح وقوع الحوادث. على سبيل المثال في الرحلة 447 ، إذا كان هناك اتصال واضح بأن أنبوب البيتون قد تم تجميده ، فهذا من شأنه أن يوقف سلسلة الأحداث من الظهور.

لتحسين الأتمتة ، يُقترح تحويل الطائرات إلى لاعبين جماعيين أكثر فعالية. يجب تعريف فريق الأتمتة البشرية على أنه اقتران ديناميكي ومترابط بين واحد أو أكثر من المشغلين البشريين وواحد أو أكثر من الأنظمة الآلية التي تتطلب التعاون والتنسيق لتحقيق إنجاز المهام بنجاح (Cuevas، Caldwell & 2007). تعمل أنظمة الأتمتة الحالية كأعضاء فريق غير مناسبين للغاية ، مما يترك المشغلين البشريين أو الطاقم غير مستعدين عند حدوث عطل أو ظهور أحداث غير عادية. (هودجسون ، سيمينيوتش وهوبارد ، 2013). لتحسين التفاعل بين الإنسان والأتمتة ، يجب أن تكون الأنظمة قادرة على التداول ومشاركة التحكم بحيث يكون التفاعل مع النظام أشبه بالتفاعل مع زميل في الفريق (Scarab ، 2007). من المتوقع أن يكون للأنظمة المستقبلية ، مثل Free Flight ، فرق أتمتة بشرية تشارك وتداول المهام (Inagaki ، 2003) مع تغير المتطلبات الظرفية (van Dongen & van Maanen ، 2005). مثل هذه المواقف الديناميكية تخلق مناسبات حيث يمكن لفرق الأتمتة البشرية التنسيق ضِمْنِيًّا (ريكو ، سانشيز مانزاناريس ، جيل وجيبسون ، 2008) على أساس معرفي حصري تقريبًا (Hoc ، 2001). هذا من شأنه أن يمكّن أنظمة الأتمتة من أن تصبح لاعبين جيدين في الفريق. علاوة على ذلك ، فإن لاعبي الفريق الجيدين يجعلون أنشطتهم ملحوظة بالنسبة لزملائهم من لاعبي الفريق ، ويسهل توجيههم (كريستوفرسون وودز ، 2002). لكي تكون قابلة للملاحظة ، يجب تقديم أنشطة الأتمتة بطرق تستفيد من نقاط القوة البشرية 1998). فمثلا؛ يجب أن تكون: قائمة على الحدث: تحتاج العروض إلى إبراز التغييرات والأحداث ، موجهة نحو المستقبل: يحتاج المشغلون البشريون في الأنظمة الديناميكية إلى دعم لتوقع التغييرات ومعرفة ما يمكن توقعه وأين ننظر إليه بعد ذلك والقائم على النمط: يجب أن يكون المشغلون قادرين على مسح الشاشات ضَوْئِيًّا بسرعة والتقاط التشوهات المحتملة دون الحاجة إلى الانخراط في عمل معرفي صعب. من خلال الاعتماد على التمثيلات القائمة على الأنماط ، يمكن للأتمتة تغيير المهام العقلية الصعبة إلى مهام إدراكية مباشرة.
بشكل عام ، تسببت التغييرات في عبء العمل ، وانخفاض الوعي بالموقف ، وانخفاض مهارات المشغل ، وفشل الأتمتة ، والسلوكيات غير المتوقعة في العديد من الحوادث على مدار العقود الثلاثة الماضية ، بما في ذلك الرحلة 447. نتيجة لهذه العوامل ، غالبًا ما يتعرض الاسترداد اليدوي عند فشل نظام التشغيل الآلي للخطر . ربما تفاقمت هذه القضايا من خلال وجود نظام وثيق الترابط. يقلل الاقتران الضيق من القدرة على التعافي من حالات الفشل الصغيرة قبل أن تتوسع إلى حالات فشل كبيرة. يؤدي الاقتران الأكثر إحكامًا بين الأجزاء إلى نشر التأثيرات في جميع أنحاء النظام بسرعة أكبر. هذا يعني أن المشاكل لها تأثيرات أكبر وأكثر تعقيدًا يمكن أن تنتشر بسرعة. عندما يكون الشركاء الآليون أقوياء وصامتين وخرقاء ويصعب توجيههم ، يصبح التعامل مع هذه المطالب أكثر صعوبة. والنتيجة هي فشل التنسيق وأشكال جديدة من فشل النظام. يُقال حَالِيًّا إن أنظمة الطائرات مترابطة بشكل معتدل فقط. ومع ذلك ، تضغط شركات الطيران ، لأسباب مالية ، من أجل خفض عدد أطقم الطيران من ثلاثة (طيار ، مساعد طيار ، ومهندس) إلى اثنين (طيار ومساعد طيار) على أساس أن أجهزة الكمبيوتر والأجهزة الأخرى تقلل من العبء الهندسي. سيؤدي المزيد من الأتمتة في نظامها وتقليل عدد وحدات التحكم إلى اقتران أكثر إحكامًا مما يؤدي إلى تقليل الموارد اللازمة للتعافي من الحوادث ، 2011).
الآن تم تحديد مشاكل الأتمتة في الرحلة 447 ، من المهم أن نفهم كيف ساهمت نماذج السلامة في فهم الحادث وما هي الآثار المترتبة على إدارة السلامة في المستقبل ، لمنع التاريخ من تكرار نفسه. يُعرف نموذج السلامة الأول واستراتيجية إدارة السلامة باسم Safety-I. وفقًا لـ Safety-I ، تسوء الأمور بسبب أسباب فنية وبشرية وتنظيمية مثل الإخفاقات والأعطال ، حيث يُنظر إلى البشر على أنهم خطر رئيسي. مبدأ إدارة السلامة هو الرد عندما يحدث خطأ ما ؛ من خلال التحقيق وتحديد أسباب الحادث ثم محاولة إزالة الأسباب أو تحسين الحواجز. ينتج عن هذا السلامة حالة يكون فيها عدد النتائج السلبية منخفضًا قدر الإمكان. تم التعبير عن مبادئ السلامة -1 في العديد من نماذج الحوادث المختلفة ؛ أشهر نموذج للحوادث هو نموذج الجبن السويسري (السبب ، 1990).
يفترض هذا النموذج أن الحوادث تحدث بسبب عوامل متعددة بشكل مشترك. تتوافق هذه العوامل مع إنشاء مسار محتمل للحادث. يمكن أن تكون هذه إما ظروفًا كامنة ، مثل المشكلات مع المنظمة بسبب تصميمها أو إدارتها ، والتي تكون موجودة في المؤسسة قبل وقت طويل من بدء وقوع الحادث. الإخفاقات النشطة هي الأخطاء التي يرتكبها المشغلون البشريون ، والتي عند دمجها مع الإخفاقات الكامنة ، تؤدي إلى وقوع حادث. تنص على أنه لا يوجد عطل واحد ، بشري أو تقني ، كافٍ للتسبب في وقوع حادث. بدلاً من ذلك ، يحدث ذلك بسبب الحدث غير المحتمل وغير المتوقع في كثير من الأحيان للعديد من العوامل المساهمة الناشئة عن مستويات مختلفة من النظام.

في حالة الرحلة 447 ، سيسمح النموذج بتحديد كل عامل مساهم. على سبيل المثال ، ستكون الأعطال الفنية: واجهة الكمبيوتر البشرية ، وأنابيب البيتوت ، وأدوات التحكم التي لا يتم ربطها بين الطيارين ، وتحذيرات المماطلة المضللة. تتمثل الأخطاء البشرية في قيام مساعد الطيار بسحب العصا ، وسوء إدارة التأثير المذهل ، وسوء الاتصال ، ومغادرة القبطان للغرفة. ستكون الأخطاء التنظيمية عبارة عن تدريب ضعيف ، وتأخير في تركيب أنابيب pitot جديدة ، وتصميم ضعيف لـ HCI. عند تجميع كل هذه العوامل لعبت دورًا في التسبب في وقوع الحادث.
البحث عن الأخطاء البشرية بعد حدث ما هو خيار آمن ، حيث يمكن العثور عليها دائمًا في الإدراك المتأخر. إن البحث عن الأخطاء البشرية والعثور عليها يجعل من السهل العثور على من يجب أن تتم محاسبته وأين ينبغي توجيه التدابير الوقائية. ومع ذلك ، عندما يُنسب السبب إلى خطأ فردي ، فإن التدابير الوقائية عادة ما تكون مغلوطة. تحدث الحوادث من مجموعة من العوامل وبإلقاء اللوم على الفرد ، غالبًا ما يفترض الناس أن النظام آمن ، بمجرد أن يتمكن من التخلص من التفاح الفاسد .
ولكن في الآونة الأخيرة ، تم اقتراح نموذج استباقي للسلامة. تعد إدارة السلامة الاستباقية جزءًا من هدف Safety-II ، والذي يجادل بأن التركيز على حالات الفشل لا يُظهر كيفية تحسين السلامة وأنه بدلاً من النظر إلى الخطأ الذي يحدث ، يجب أن يكون هناك تركيز على النظر إلى ما يحدث بشكل صحيح في لكي نفهم كيف يحدث ذلك. بعد فوات الأوان بعد وقوع حادث ، عادة ما يتم الكشف عن العديد من نقاط الضعف الموجودة في المنظمات. على سبيل المثال ، اكتشف الانحرافات عن القواعد والتنظيم وابحث عن السبب . ومع ذلك ، فإن حقيقة أن شيئًا ما انحرف عن قاعدة محددة ليس بالضرورة مساهمًا في وقوع حادث أو حتى حدث غير طبيعي. على العكس من ذلك ، غالبًا ما تكون عمليات التكيف قاعدة وليست استثناء (Reimana & Rollenhagen ، 2011). يجب الاعتراف بأن تباين الأداء اليومي المطلوب للاستجابة للظروف المتغيرة هو السبب في أن الأمور تسير على ما يرام. وبالتالي ، يُنظر إلى البشر على أنهم مورد ضروري لمرونة النظام ومرونته. مبدأ إدارة السلامة هو توقع التطورات والأحداث باستمرار. عندما يحدث خطأ ما ، يجب أن نبدأ بفهم كيف تسير الأمور بشكل صحيح ، بدلاً من البحث عن أسباب محددة تفسر الفشل فقط. تفترض هذه الاستراتيجية أن الحوادث ليست نتيجة بل ناشئة.
ونتيجة لذلك ، يجب تغيير تعريف السلامة من تجنب حدوث خطأ ما إلى ضمان أن كل شيء يسير على ما يرام . لذلك يجب أن يكون أساس إدارة السلامة والأمان هو فهم سبب سير الأمور بشكل صحيح ، مما يعني فهم الأنشطة اليومية. يجب أن تكون إدارة السلامة استباقية ، بحيث يتم إجراء التدخلات قبل حدوث شيء ما. في حالة الرحلة 447 ، تحتاج إدارة السلامة إلى أن تسأل: ما الذي كان يمكن فعله قبل تلك الرحلة لتقليل المخاطر المحتملة المرتبطة بها؟ (McDonald & Ydalus، 2010) تم دمج المخاطر في الوضع التشغيلي قبل الإقلاع. لا يمكن للتدابير الروتينية المسبقة أن تمنع حدوث هذا الحادث مرة أخرى فحسب ، بل توفر أيضًا درعًا وقائيًا أكثر عمومية ضد مجموعة واسعة من حوادث النظام.

وقد تم شرح ذلك في نموذج تحليل (هولاجينيل ، 2004). في هذا النموذج ، هناك حاجة لفهم وظائف النظام الأساسية ، وتنوعها وكيف يمكن أن يتردد صداها ، من أجل تحديد حواجز السلامة. علاوة على ذلك ، هناك طريقة أخرى لفهم سبب وقوع الحادث وهي تحديد سبب عدم فعالية هيكل التحكم ، 2004). يتطلب منع الحوادث المستقبلية تصميم هيكل رقابة من شأنه أن يفرض القيود اللازمة. في نظرية الأنظمة ، يُنظر إلى الأنظمة على أنها هياكل هرمية ، حيث يضع كل مستوى قيودًا على نشاط المستوى أدناه. وهذا يعني أن القيود أو عدم وجود قيود على مستوى أعلى تسمح أو تتحكم في السلوك عند مستوى أدنى (Check land ، 1981). يُنظر إلى سبب وقوع الحادث على أنه نتيجة لعدم وجود قيود بسبب عدم كفاية تطبيق القيود على السلوك في كل مستوى من مستويات النظام الاجتماعي التقني.
يحتوي النموذج على هيكلين أساسيين للتحكم الهرمي ؛ واحد لتطوير النظام والآخر لتشغيل النظام ، مع التفاعلات بينهما. بين المستويات الهرمية لكل هيكل تحكم ، هناك حاجة إلى قنوات اتصال جيدة. توفر القناة المرجعية الهابطة المعلومات اللازمة لتطبيق القيود على المستوى أدناه وتوفر قناة القياس الصاعد تعليقات حول مدى فعالية تطبيق القيود. في كل مستوى ، قد ينتج التحكم غير الكافي عن قيود مفقودة ، أو قيود غير كافية ، أو من قيود لا يتم فرضها بشكل صحيح على مستوى أدنى. ، 2011). لذلك ، يتطلب فهم سبب وقوع حادث تحديد سبب عدم فعالية هيكل التحكم ، ويتطلب منع الحوادث المستقبلية تصميم هيكل تحكم يفرض القيود اللازمة.
لذلك فإن الآثار المترتبة على إدارة السلامة هي أنه من خلال الجمع بين تقنيات السلامة - 1 والسلامة - 2 ، بحيث يكون هناك تركيز استباقي يبحث في كيفية سير الأنشطة اليومية بشكل صحيح ، ومن ثم يمكن منع الحوادث من خلال القدرة على تحديد المشكلات التنظيمية والمجتمعية ، والتي يمكن تغييرها بعد ذلك قبل وقوع الحادث ، على سبيل المثال عن طريق التأكد من وجود القيود الصحيحة.

بشكل عام ، يعد الطيارون جزءًا من نظام أتمتة بشرية معقد يمكنه زيادة وتقليل احتمالية وقوع حادث. يمكن تغيير التدريب وأنظمة الأتمتة وإجراءات قمرة القيادة بحيث لا يتم ارتكاب أخطاء معينة مرة أخرى. ومع ذلك ، يمكن أن يكون ذلك بإدراج البشر وتنوعهم ، سيكون هناك دائمًا احتمال وقوع حادث. ومع ذلك ، فإن تحويل أنظمة الأتمتة إلى لاعبي فريق فعال قد يحول الطيران ، ويمنع الكوارث التي يمكن تجنبها. علاوة على ذلك ، يجب أن تركز استراتيجيات إدارة السلامة على كيفية أن تكون اِسْتِبَاقِيًّا من أجل تحديد الحوادث المحتملة قبل وقوعها ، مع التركيز على كيفية كون التباين والتعديلات جزءًا مما يسير بشكل صحيح في الأداء اليومي ، مما قد يمنع وقوع الحوادث.

بقلم الكاتب



ملاحظة: المقالات والمشاركات والتعليقات المنشورة بأسماء أصحابها أو بأسماء مستعارة لا تمثل الرأي الرسمي لجوَّك بل تمثل وجهة نظر كاتبها.

ما رأيك بما قرأت؟
اذا أعجبك المقال اضغط زر متابعة للكاتب و شارك المقال مع أصدقائك على مواقع التواصل الاجتماعي حتى يتسنى للكاتب نشر المزيد من المقالات الجديدة و المفيدة و الإيجابية..

تعليقات

يجب عليك تسجيل الدخول أولاً لإضافة تعليق.
تسجيل دخول إنشاء حساب جديد

هل تحب القراءة؟ كن على اطلاع دائم بآخر الأخبار من خلال الانضمام مجاناً إلى نشرة جوَّك الإلكترونية

نبذة عن الكاتب